接到事端陈述后，昆山市安监局事端查询人员当即赶到事端现场，会同市公安局、花桥经济开发区安环局等部分翻开现场勘测和事端查询作业。一同要求事端单位做好善后处理作业，安慰好死者家族心情，保证社会安稳，现在善后作业已完结。

　　依据《出产安全事端陈述和查询处理法令》（国务院493号令）的有关规则和昆山市人民政府授权，建立了以市安监局局长为组长，花桥经济开发区安环局副局长、市安监局副局长为副组长，市督查委、市安监局、市公安局、市总工会及花桥经济开发区安环局相关人员为成员的“11.14”事端查询组，并约请昆山市人民检察院派员参加。

　　事端查询组在对事端现场进行勘测，对有关人员进行问询及查询取证的基础上，查明了事端原因。现将事端查询状况陈述如下：

　　3.事端产生地址：昆山盈嘉建材科技有限公司1#车间制五课2#压延机密炼机投料口

　　2018年11月22日，在昆山市花桥镇人民调解委员会的调解下，昆山盈嘉建材科技有限公司与死者苑承刚家族达成协议，并签订了《人民调解协议书》，由昆山盈嘉建材科技有限公司对死者家族进行了赔付。

　　昆山金恺包装用品有限公司赔付了171万元，其间包括社保理赔，并付出交通费0.6万元及丧葬费1.5万元，合计173.1万元。

　　昆山盈嘉建材科技有限公司是一家有限职责公司（外国法人独资），法定代表人：游雄铁，首要担任人为总经理易红波，居处：昆山市花桥镇胜利路58号，建立日期：2016年2月2日，经营范围：出产橡塑面砖、地砖等新式环保建筑材料，出售自产产品；从事本企业出产同类产品原材料、贴合机、油压机及其配套设备、冲床、模具、锁扣开槽设备、涂布机设备的批发及进出口事务（不触及公营交易处理产品，触及配额、许可证处理产品的，按国家有关规则处理请求）。（依法须经同意的项目，经相关部分同意后方可展开经营活动）

　　该单坐落2018年7月27日取得了《安全出产标准化证书》，证书编号：苏AQB320583QJ3201800047,属安全出产标准化合格三级企业。

　　针对事发现场设备安全设备、人员操作方法、周边环境、安全处理等方面对现场进行检查。

　　（1）事端产生在制五课2#压延机密炼机投料口处，密炼机粘贴了《作业指导书》、《密炼机安全操作规程》和“留神滑落”的提示标识；

　　（2）《密炼机安全操作规程》中规则：“操作期间禁止身体任一部分伸入密炼室内和配电箱内”、“如产生忽然泊车，有必要堵截电源，告诉修理人员进行处理，开车是要上下进行联络”、“夹砣或遇到其他问题时，禁止将头、手伸入混炼室内张望”和“发现设备有异常现象，先停机联络有关人员处理，禁绝私自进行处理”；

　　（3）密炼机投料口高度为0.9米，宽度为0.85米，自下而上在0.35米及0.67米处别离焊接了横杠；

　　（5）该单坐落2017年3月1日对苑承刚进行了三级安全教育训练，未见详细训练内容，训练查核未对岗位安全操作等进行查核；于2018年3月14日安排苑承刚观看了《安全出产警示教育片》；于2018年11月10日对未苑承刚进行了《岗位安全操作及注意事项》的训练，可是，未见训练详细内容及查核记载；

　　（6）2017年9月12日，制五课课长周金凌在检查中发现两台密炼机投料口过大，存在安全危险，于当日进行了整改，整改内容为:在投料口添加一根镀锌管横杠。

　　（1）文件发放状况。《关于近期出产安全亡人事端高发的警示告诉》、《关于进一步加强工贸作业防机械伤害事端作业的告诉》、《关于进一步做好高温期间危险化学品运用安全出产作业的告诉》等8份文件告诉。

　　（2）安全会议状况。2018年7月9日，该单位安全担任人在花桥国际博览中心B馆V200室参加了花桥经济开发区半年度安全出产作业会议暨企业执行安全出产主体职责发誓典礼。

　　（3）检查状况。2018年4月17日，花桥安环局对该单位进行了检查，要求企业在高温设备上增设警示标识，设置急停开关，操控车间质料的垛高高度等问题进行整改，发现企业已对本年度新进职工进行了三级安全教育训练和查核，企业已与职工层层签定了安全出产职责书；2018年6月21日，花桥安环局对该单位进行了检查，发现对承包商无安全交底记载；9月3日，花桥安环局对该单位进行了检查，发现制一科车间职工未佩带口罩，行车吊钩无安全扣，压延机设备处漏发热体未进行高温阻隔等问题；10月15日，花桥安环局对该单位进行了检查，发现职工未佩带防护眼镜，危化品中转点寄存区域未与车间使用体墙距离，且未旋转消防沙箱等问题；11月2日，花桥安环局对该单位进行了检查，发现现场动火作业未见动火作业票，未见无牌叉车年检材料，要求当即停止运用，现场短少警示标识，未见作业损害奉告，部分职工未佩带防护用品，车间内违规设置危化品暂时存储点，要求当即撤除；11月9日，花桥安环局对该单位进行了检查，针对11月2日检查的4个问题进行了复查，已完结了整改，发现了车间行车母线无安全三色指示灯；车间现场设备旁未粘贴安全操作规程，安全通道被物品占用等问题。

　　2018年11月14日21时10分左右，昆山盈嘉建材科技有限公司1#车间制五课组长李永波在进行出产巡查时，发现2#压延机扎轮机快没料了，直接去二楼密炼机投料处检查，未见操作员苑承刚，在问询其他作业人员无果后，李永波把下料门翻开，预备从头进行投料，翻开下料门后，李永波从设备监控中发现有料下到了一楼扎轮机处。李永波检查后发现扎轮机处的料内有衣服碎布混合物，便当行将扎轮机停机，一同向制五课课长周金凌及夜班值勤主管梁云飞陈述。

　　事端产生后，公安机关经过DNA比对，确定苑承刚掉入密炼机投料口内后逝世。

　　苑承刚在操作2#压延机密炼机时，未按要求将PVC废料剪断后再进行投料，被PVC废料带入密炼机投料口内，遭设备揉捏后逝世。

　　1、昆山盈嘉建材科技有限公司对苑承刚等职工安全出产教育训练不到位，未能发现并阻止职工违章，虽发现密炼机投料口存在的事端危险，采纳了有关防备措施，但危险整改不完全。

　　2、昆山盈嘉建材科技有限公司首要担任人易红波实行安全出产处理职责不到位，对发现的事端危险整改不完全。

　　3、昆山盈嘉建材科技有限公司制五课课长周金凌、制五课组长李永波、安全处理员谢建林对密炼机投料口存在的事端危险的危险性及严重性知道缺乏，整改不完全。

　　事端查询组经查询确定，花桥经济开发区昆山盈嘉建材科技有限公司“11.14”机械伤害事端是一同出产安全职责事端。

　　1、苑承刚在操作2#压延机密炼机时，未按要求将PVC废料剪断后再进行投料，被PVC废料带入密炼机投料口内，被设备揉捏后逝世，对事端产生负有职责。鉴于苑承刚已在事端中逝世，主张不追查苑承刚相应职责。

　　2、昆山盈嘉建材科技有限公司对苑承刚等职工安全出产教育训练不到位，未能发现并阻止职工违章，虽发现密炼机投料口存在的事端危险，采纳了有关防备措施，但危险整改不完全，对事端产生负有职责。主张昆山市安全出产监督处理局依照《中华人民共和国安全出产法》等相关法律法规的规则，对昆山盈嘉建材科技有限公司进行行政处罚。

　　3、易红波，昆山盈嘉建材科技有限公司首要担任人，实行安全出产处理职责不到位，对发现的事端危险整改不完全，对事端产生负有职责。主张昆山市安全出产监督处理局依照《中华人民共和国安全出产法》等相关法律法规的规则，对易红波进行行政处罚。

　　4、周金凌，昆山盈嘉建材科技有限公司制五课课长；李永波，制五课组长；谢建林，安全处理员，对密炼机投料口存在的事端危险的危险性及严重性知道缺乏，整改不完全，对事端产生负有职责。主张昆山盈嘉建材科技有限公司对周金凌、李永波、谢建林进行处理，并将处理结果报至昆山市安全出产监督处理局。

　　1、严厉执行企业安全出产主体职责。昆山盈嘉建材科技有限公司要深入汲取事端经验，实在加强一线作业人员安全出产教育训练作业，实在强化作业人员安全防备认识和安全操作技能，加大对出产现场的监督处理力度，对作业现场各类违章违规行为要采纳“零忍受”的情绪，保证安全出产的各项作业落到实处，有用根绝各类违章违规行为的产生。要厚实展开各作业岗位危险辨识作业，依据不同的事端危险拟定相应的处理制度，采纳相应的防备措施。要触类旁通，厚实展开危险排查管理作业，对作业现场存在的围栏高度缺乏和要点区域、要点岗位未依照视频监控等危险，要完全整改到位，避免相似事端的产生。

　　2、实在加强日常安全监管职责。花桥经济开发区安环局要充沛认清当时安全出产作业的重要性和局势的严峻性，依照年度作业计划做好安全出产监管作业；要做好事端警示教育作业，加大宣扬力度，以本辖区内的事例来催促企业认真汲取事端经验，触类旁通，催促各单位按要求执行各项安全出产处理制度，避免相似事端再发。